Renseignements concernant les parents ou futurs parents : (Ces renseignements seront strictement confidentiels au sein de la structure)
Numéro allocataire :

Responsable légale 1 :

Responsable légale 2 :

Pour l'enfant

né(e) le

ou naissance prévue le

Date d'entrée à la micro-crèche souhaitée

Lieu de la micro-crèche souhaitée:

---BRESSUIRE CENTRESAINT-PORCHAIRE



Remplir le tableau ci-dessous en fonction de vos souhaits d'accueil pour votre enfant à la structure Bulle de Câlins:

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi